Neuroleptikum


Neuroleptikum

Als Neuroleptikum (etwa „Nervendämpfungsmittel“) oder Antipsychotikum wird ein Arzneistoff bezeichnet, der als Psychopharmakon eine antipsychotische, also den Realitätsverlust bekämpfende Wirkung besitzt und vor allem zur Behandlung von wahnhaften Zuständen und Halluzinationen eingesetzt wird, die im Rahmen einer Psychose bei Schizophreniekranken sowie bei manischen Episoden auftreten können. Neuroleptika werden auch als Beruhigungsmittel verwendet, etwa bei Ängsten, Schlafstörungen, psychomotorischen Erregungszuständen oder der Neuroleptanalgesie. In neuerer Zeit werden sie zunehmend bei weiteren psychiatrischen Krankheitsbildern eingesetzt, unter anderem bei Autismus[1], dem Tourette-Syndrom[2], Depressionen[3] und Zwangserkrankungen[4].

Das erste Neuroleptikum, Chlorpromazin, wurde 1953 unter dem Namen Megaphen® in Deutschland eingeführt. Seitdem wurden eine Vielzahl weiterer Substanzen entwickelt und auf den Markt gebracht. Seit den 1990er Jahren werden diese Medikamente häufig auch Antipsychotika genannt[5].

Der Einsatz von Neuroleptika ist heute üblicher Standard bei der Behandlung von akuten Psychosen. Seit ihrer Einführung ist über die Jahrzehnte hinweg ein Anstieg der durchschnittlichen verordneten Tagesdosis und des Umsatzes von Neuroleptika zu verzeichnen. Von 2005 bis 2010 stieg die Anzahl der verordneten Tagesdosen jährlich zwischen 2 % und 5 % an. Dies ist unter anderem den mit der Zeit erweiterten Anwendungsgebieten und der steigenden Off-Label-Verwendung zuzuschreiben[6].

Mit der Einführung von Neuroleptika konnten Menschen, die an einer akuten Psychose litten, erstmals symptomatisch behandelt werden. Zusätzlich kann eine präventive Langzeitbehandlung mit Neuroleptika den Ausbruch einer behandlungsbedürftigen Psychose verhindern.

Geschichte

Anfänge

Ausgangspunkt der Entwicklung von Neuroleptika war die deutsche Farbstoffindustrie Ende des 19. Jahrhunderts. Damals stellte die Firma BASF chemische Farbstoffe her, die bald auch in der Histologie Verwendung fanden. Bei bestimmten Farbstoffen stellte man eine antibiotische Wirksamkeit fest, beispielsweise wirkte der Stoff Methylenblau, ein Phenothiazin-Derivat, gegen Malaria. Bei Anwendung der Phenothiazinderivate wie Promethazin (1948; als Atosil® bis heute im Handel) stellte man eine sedierende und antihistaminerge Wirkung fest. Dies sollte bei kriegsbedingten Schock und Stressreaktionen und bei Operationen von Vorteil sein. Die zusätzlichen vegetativen (sympathico- und vagolytischen) Eigenschaften wurden als „künstlicher Winterschlaf“ bezeichnet und sollten bei größeren Operationen hilfreich sein. Zusammen mit Opiaten wurde damals von „Neuroleptanästhesie“ gesprochen. Bald wurde festgestellt, dass die Phenothiazine eine deutlich antipsychotische Wirksamkeit hatten. Die ersten klinischen Erfahrungen wurden vor allem in Frankreich, Belgien und der Schweiz gemacht.

Chlorpromazin, das erste Neuroleptikum

Der erste Wirkstoff, der als antipsychotisch wirksames Medikament vermarktet wurde, war das Chlorpromazin. Es wurde im Jahre 1950 in Frankreich bei Forschungen zu antihistaminisch wirksamen Substanzen vom Chemiker Paul Charpentier bei der Firma Rhône-Poulenc synthetisiert. Seine antipsychotische Wirkung wurde damals nicht erkannt.

Im Jahre 1952 erprobte der Chirurg Henri Laborit auf der Suche nach einem effektiven Anästhetikum mehrere Antihistaminika. Er bemerkte, dass diese Stoffe eine sedierende und angstlösende Wirkung zu haben schienen, allen zuvor das Chlorpromazin. Zwischen April 1951 und März 1952 wurden 4000 Proben an über 100 Forscher in 9 Länder verschickt. Am 13. Oktober 1951 erschien der erste Artikel, in dem Chlorpromazin öffentlich erwähnt wurde. Laborit berichtete über seine Erfolge mit der neuen Substanz bei der Anästhesie. Die beiden französischen Psychiater Jean Delay und Pierre Deniker gaben am 26. Mai 1952 bekannt, dass sie eine beruhigende Wirkung bei Patienten mit Manie gesehen hätten. Während Chlorpromazin am Anfang noch gegen viele verschiedene Störungen eingesetzt wurde, zeigte sich später als wichtigste Indikation eine spezifische Wirkung gegen psychomotorische Unruhe, vor allem bei der Schizophrenie.

Ab 1953 wurde das Chlorpromazin als Megaphen® (Deutschland 1. Juli 1953) oder Largactil® in Europa vermarktet, 1955 kam es in den USA unter dem Namen Thorazine auf den Markt. Die heute gebräuchliche Bezeichnung "Neuroleptikum" wurde erst ab 1955 verwendet. Das neue Medikament wurde in den USA als "chemische Lobotomie" beworben. Die Lobotomie war zu dieser Zeit eine verbreitete Methode zur Behandlung einer Reihe von psychischen Krankheiten und Verhaltensstörungen. Die Verwendung von Chlorpromazin versprach eine vergleichbare Wirkung mit dem Vorteil, dass die medikamentöse Behandlung nicht-invasiv und deren Effekte reversibel waren.

Die neurophysiologische Wirkung des Chlorpromazin wurde erforscht, und davon ausgehend wurden zahlreiche weitere antipsychotisch wirksame Stoffe entdeckt. Die Forschungen führten 1957 zur zufälligen Entdeckung der modernen Antidepressiva sowie weiteren Wirkstoffen wie Anxiolytika.

Einfluss auf die Behandlung psychisch Kranker

Vor Einführung der Neuroleptika stand Menschen, die an einer akuten Psychose litten, keine symptomatische Behandlungsmethode zur Verfügung. Sie mussten aufgrund fehlender Selbständigkeit oder drohender Eigen- und Fremdgefährdung oft in eine psychiatrische Klinik eingeliefert und solange dort behalten werden, bis die Symptome mit der Zeit abklangen. Als Behandlungsmöglichkeiten standen lediglich Schutzmaßnahmen wie Freiheitsentzug oder medikamentöse Sedierung zur Verfügung, um die Patienten daran zu hindern, sich selbst oder Dritte in ihrem wahnhaften Zustand zu schädigen. Mit Einführung der Neuroleptika konnten die Symptome der Patienten erstmals gezielt bekämpft werden, was die Dauer des krankhaften Zustandes und damit auch die nötige Aufenthaltsdauer in den Kliniken reduzierte. Die Verwendung von Neuroleptika setzte sich vor allem in Europa schnell durch. In den USA waren noch lange Zeit andere Behandlungsmethoden wie Lobotomie und Psychoanalyse gebräuchlich. Heute ist die Gabe von Neuroleptika in den Industrieländern die Standardmethode bei behandlungsbedürftigen Psychosen.

Einführung der atypischen Neuroleptika

Die frühen Neuroleptika verursachten neben der erwünschten antipsychotischen Wirkung eine Reihe von Nebenwirkungen, darunter so genannte extrapyramidalmotorische Störungen. Dabei handelt es sich um Störungen der Bewegungsabläufe, die sich beispielsweise in Form einer Sitzunruhe oder einer Muskelstarrheit ähnlich wie bei Parkinson-Erkrankten äußern. Es wurde festgestellt, dass ein Neuroleptikum umso stärker antipsychotisch wirkte, je größer diese Nebenwirkungen waren.

Mit der Einführung des Clozapin im Jahre 1971 kamen neuartige Medikamente auf den Markt, bei denen dieser Zusammenhang nicht bestand und die eine starke antipsychotische Wirkung bei vergleichsweise geringen oder fehlenden extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen versprachen. Zur Abgrenzung gegen die bisherigen Neuroleptika wurden diese neuen Wirkstoffe als atypische Neuroleptika bezeichnet, die alten Wirkstoffe hingegen als typische, konventionelle oder klassische Neuroleptika. Seitdem wurden eine Reihe weiterer atypische Neuroleptika erforscht und auf den Markt gebracht.

Chemie

Trizyklische Neuroleptika (Phenothiazine und Thioxanthene)

Chlorpromazin – ein Phenothiazin

Seit den 1950er-Jahren finden die trizyklischen Neuroleptika therapeutische Anwendung. Sie besitzen ein trizyklisches Phenothiazin- (Phenothiazine: zum Beispiel Chlorpromazin, Fluphenazin, Levomepromazin, Prothipendyl, Perazin, Promazin, Thioridazin und Triflupromazin) oder Thioxanthenringsystem (Thioxanthene: zum Beispiel Chlorprothixen und Flupentixol). Das trizyklische Promethazin war zudem das erste therapeutisch genutzte Antihistaminikum. Strukturell ähneln trizyklische Neuroleptika weitgehend den trizyklischen Antidepressiva. Unterschiede in der pharmakologischen Wirkung zwischen beiden Substanzklassen werden mit einer voneinander abweichenden dreidimensionalen Konformation des trizyklischen Ringsystems in Verbindung gebracht.

Dibenzepine

Quetiapin, ein Dibenzepin

Von den älteren trizyklischen Neuroleptika sind die neueren trizyklischen Dibenzepine (zum Beispiel Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und Zotepin) abzugrenzen. Sie verfügen über ein Dibenzothiepin- (Zotepin), Dibenzodiazepin- (Clozapin), Thienobenzodiazepin- (Olanzapin) oder ein Dibenzothiazepin-Ringsystem (Quetiapin), welche eine von den klassischen trizyklischen Neuroleptika abweichende dreidimensionale Anordnung besitzen und somit für deren abweichende (atypische) pharmakologische Wirkung verantwortlich sind.

Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine

Haloperidol, ein Butyrophenon

Die Butyrophenone (z. B. Haloperidol, Melperon, Bromperidol und Pipamperon) zeichnen sich chemisch durch einen 1-Phenyl-1-butanon-Baustein aus. Ausgehend vom Haloperidol wurden zahlreiche weitere Neuroleptika entwickelt, etwa das Spiperon mit klar erkennbarer Strukturverwandtschaft zu den Butyrophenonen. Therapeutische Anwendung finden auch die abgeleiteten Diphenylbutylpiperidine Fluspirilen und Pimozid).

Benzamide

Eine Sonderstellung nehmen die Benzamide (Wirkstoffe Sulpirid und Amisulprid) ein, die außer einem neuroleptischen noch einen gewissen stimmungsaufhellenden, aktivierenden Effekt haben.

Benzisoxazol-Derivate, andere Stoffe

Zwischen den „AtypikaRisperidon und Ziprasidon bestehen ebenfalls Strukturparallelen, sie können als entfernt mit Haloperidol verwandt betrachtet werden. Das neuere Aripiprazol weist einige Gemeinsamkeiten mit den älteren Substanzen auf. Während Risperidon besonders stark antipsychotisch wirkt, zeigt Ziprasidon noch einen Noradrenalin-spezifischen Effekt. Aripiprazol ist ein Partialagonist an Dopamin-Rezeptoren und in diesem Punkt von sämtlichen übrigen Neuroleptika verschieden.

Alkaloide

Das pentazyklische Rauvolfia-Alkaloid Reserpin hat in der Therapie der Schizophrenie nur noch historische Bedeutung.

Neuroleptische Potenz

Nach Einführung der Neuroleptika hatte man festgestellt, dass ein Medikament umso stärker antipsychotisch wirkte, je größer seine extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen waren. Man führte daher den Begriff der neuroleptischen Potenz ein. Die neuroleptische Potenz ist ein Maß für die antipsychotische Wirkung einer Substanz.

Der direkte Zusammenhang zwischen antipsychotischer Wirkung und extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen besteht allerdings nur bei den typischen Neuroleptika und gilt nicht für die atypischen Neuroleptika. Das bedeutet, dass sich die Wirkstoffe beim Vergleich eines typischen mit einem atypischen Neuroleptikum bezüglich genannter Nebenwirkungen voneinander unterscheiden können, obwohl sie dieselbe neuroleptische Potenz aufweisen – ebenso muss beim Vergleich zweier atypischer Neuroleptika jenes mit der höheren neuroleptischen Potenz nicht zwangsläufig mehr extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen aufweisen.

Die neuroleptische Potenz wird im Chlorpromazin-Index (CPZi) angegeben. Als Referenzwert von 1 wurde dabei Chlorpromazin festgelegt, der erste als Neuroleptikum verwendete Wirkstoff. Ein CPZi von 10 bedeutet beispielsweise, dass der Wirkstoff bei gleicher Dosierung zehn mal stärker antipsychotisch wirksam ist als ein Wirkstoff mit einem CPZi von 1.

Je nach der Potenz werden klassische Neuroleptika in drei Klassen unterteilt:

  • niederpotente Neuroleptika (CPZi ≤ 1,0)
Beispiele: Promethazin, Levomepromazin, Thioridazin, Promazin
  • mittelpotente Neuroleptika (CPZi = 1,0-10,0)
Beispiele: Chlorpromazin, Perazin, Zuclopenthixol
  • hochpotente Neuroleptika (CPZi > 10,0)
Beispiele: Perphenazin, Fluphenazin, Haloperidol, Benperidol

Die Zahlenangabe der Potenz eines Neuroleptikums sagt wenig über den Effekt der Substanz im Einzelfall (beim konkreten Patienten) aus, da individuell das Ansprechen auf eine Dosis sehr verschieden sein kann.

Neuroleptikum
(Arzneistoff)
Stoffklasse CPZ-
Äquivalent X
mittlere (-max.) Dosis
je Tag in mg
Hochpotente N.:
Benperidol Butyrophenon 75 1,5–20 (–40)
Haloperidol Butyrophenon 50 1,5–20 (–100)
Bromperidol Butyrophenon 50 5–20 (–50)
Flupentixol Thioxanthen 50 3–20 (–60)
Fluspirilen DPBP 50 1,5–10 mg/Wo. (max.)
Olanzapin Thienobenzodiazepin 50 5–20 (max.)
Pimozid DPBP 50 1–4 (–16)
Risperidon Benzisoxazolderivat 50 2–8 (–16)
Fluphenazin Phenothiazin 40 2,5–20 (–40)
Trifluoperazin Phenothiazin 25 1–6 (–20)
Perphenazin Phenothiazin 15 4–24 (–48)
Mittelpotente N.:
Zuclopenthixol Thioxanthen 5 20–40 (–80)
Clopenthixol Thioxanthen 2,5 25–150 (–300)
Chlorpromazin Phenothiazin 1 25–400 (–800)
Clozapin Dibenzodiazepin 1 12,5–450 (–900)
Melperon Butyrophenon 1 25–300 (–600)
Perazin Phenothiazin 1 75–600 (–800)
Quetiapin Dibenzothiazepin 1 150–750 (max.)
Thioridazin Phenothiazin 1 25–300 (–600)
Niedrigpotente N.:
Pipamperon Butyrophenon 0,8 40–360 (max.)
Triflupromazin Phenothiazin 0,8 10–150 (–600)
Chlorprothixen Thioxanthen 0,8 100–420 (–800)
Prothipendyl Azaphenothiazin 0,7 40–320 (max.)
Levomepromazin Phenothiazin 0,5 25–300 (–600)
Promazin Phenothiazin 0,5 25–150 (–1.000)
Promethazin Phenothiazin 0,5 50–300 (–1.200)
Amisulprid Benzamid 0,2 50–1.200 (max.)
Sulpirid Benzamid 0,2 200–1.600 (–3.200)

(Modifiziert nach Möller 2001, S. 243)

Pharmakologie

Wirkmechanismus

Als gesichert gilt heute, dass der Wirkungsmechanismus von Neuroleptika auf einem Eingreifen in die synaptische Erregungsübertragung innerhalb des Gehirns beruht, wobei alle derzeitigen Neuroleptika die Übertragung des Neurotransmitters Dopamin hemmen. Zusätzlich können Neuroleptika mit Rezeptoren für Serotonin, Acetylcholin, Histamin und Noradrenalin interagieren.

Neuroleptika wirken symptomatisch, das heißt, sie können psychische Krankheiten nicht im eigentlichen Sinne heilen, aber Symptome wie Halluzinationen oder Wahn können damit zumindest für die Dauer der Einnahme unterdrückt werden. Dies ermöglicht dem Patienten eine Distanzierung von der Erkrankung, so dass er seinen eigenen Zustand als krankhaft erkennen kann.

Neuroleptika haben neben der antipsychotischen Wirkung auch eine sedierende Wirkung, weswegen sie bei Ängsten, Schlafstörungen und psychomotorischen Erregungszuständen verabreicht werden können.

Die antipsychotische und sedierende Wirkung ist je nach Wirkstoff unterschiedlich stark ausgeprägt. Stoffe mit einer hohen neuroleptischen Potenz wie Haloperidol wirken hauptsächlich antipsychotisch, niederpotente Wirkstoffe wie Pipamperon hauptsächlich sedierend. Dementsprechend kann der zu verabreichende Wirkstoff je nach Behandlungsziel ausgewählt werden. Auch eine kombinierte Einnahme ist möglich. Häufig bei der Behandlung einer akuten Psychose ist beispielsweise die tägliche Gabe eines antipsychotisch wirksamen Stoffes, während ein sedierendes Präparat bei Bedarf zusätzlich eingenommen werden kann.

Unerwünschte Wirkungen

Die möglichen unerwünschten Wirkungen hängen stark vom jeweiligen Wirkstoff und der Dosierung ab.

Bei den unerwünschten Wirkungen sind solche vegetativer Art (hormonelle und sexuelle Störungen, Muskel- und Bewegungsstörungen, Schwangerschaftsschäden, Körpertemperaturstörungen etc.) und solche psychischer Art (sedierende Wirkungen, Depressionen, Antriebslosigkeit, emotionale Verarmung, Verwirrtheit, andere Wirkungen auf das Zentralnervensystem etc.) zu unterscheiden.

Störung von Bewegungsabläufen

Eine Folge der hemmenden Wirkung der Neuroleptika auf den Überträgerstoff Dopamin ist die Störung der Steuerung von körperlichen Bewegungsabläufen, da Dopamin daran wesentlich beteiligt ist. Man nennt diese Störungen auch extrapyramidalmotorische Störungen. Dabei wird unterschieden zwischen:

  • Frühdyskinesien: Hierbei handelt es sich um unwillkürliche Bewegungen bis hin zu krampfartigen Anspannungen von Muskeln und Muskelgruppen. Als quälend wird etwa das Zungenschlundphänomen mit Zungenkrämpfen und Schlundkrämpfen erlebt. Frühdyskinesien sind üblicherweise nach Absetzen eines Neuroleptikums oder Umstellung auf ein nebenwirkungsärmeres Präparat reversibel.
  • Parkinsonoid: Hierbei handelt es sich um Bewegungsstörungen, die in ihrem Erscheinungsbild der Parkinson-Krankheit ähneln. Auch dystone Störungen wie zum Beispiel ein Schiefhals kommen vor. Zur Früherkennung solcher Störungen kann der auf Handschriftenbeobachtung beruhende Haase-Schwellen-Test (HST) genutzt werden.
  • Spätdyskinesien: Bei Langzeitbehandlungen treten in bis zu 20 % aller Fälle Spätdyskinesien, auch tardive Dyskinesien genannt, auf. Dabei handelt es sich um Bewegungsstörungen im Gesichtsbereich (Zuckungen, Schmatz- und Kaubewegungen) oder Hyperkinesen (unwillkürliche Bewegungsabläufe) der Extremitäten. Die Schwere dieser Störungen hängt von Dosierung und Dauer der neuroleptischen Behandlung ab. Das Absetzen des Neuroleptikums verstärkt zumeist die Beschwerden, verhindert aber das weitere Fortschreiten. Spätdyskinesien bilden sich in einigen Fällen auch nach Absetzen des Neuroleptikums nicht zurück und bleiben ein Leben lang.
  • Akathisie: Eine quälende Sitzunruhe, die die Patienten dazu bringt, ständig umherzulaufen.

Ein Anticholinergikum wie Biperiden kann diesen Symptomen entgegenwirken und daher ergänzend verabreicht werden. Spätdyskinesien sprechen darauf allerdings nicht an.

Sedierung

Ob eine Sedierung eine unerwünschte Nebenwirkung ist, hängt vom Ziel der Therapie und der individuellen Ausprägung der Erkrankung ab. Bei aggressivem, selbstschädigendem oder hyperaktivem Verhalten ist eine sedierende Wirkung mitunter erwünscht. In anderen Fällen kann eine übermäßige Sedierung jedoch zu kognitiven Defiziten führen und den Patienten in seinen Aktivitäten einschränken. Eine stark sedierende Wirkung haben vor allem die typischen, niederpotenten Neuroleptika, die deshalb als Beruhigungsmittel etwa bei Schlafstörungen, aggressivem Verhalten und psychomotorischen Erregungszuständen zum Einsatz kommen. Auch einige atypische Neuroleptika wie Quetiapin können stark sedierend wirken.

Schädigung des Gehirns

Die Behandlung mit Neuroleptika führt zu einem dosis- und zeitabhängigen Umbau der Struktur des Gehirns mit einer Verschiebung der Verhältnisses von grauer zu weißer Substanz und einer Verringerung des Volumens verschiedener seiner Strukturen[7]. Eine an Affen durchgeführte Studie ergab, dass deren Hirnvolumen und -gewicht um etwa 10 % sank, nachdem diese über einen längeren Zeitraum hinweg Neuroleptika in bei der Behandlung von Schizophreniekranken üblichen Dosen erhielten.[8]

Weitere unerwünschte Wirkungen

Weitere mögliche unerwünschte Wirkungen sind Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Funktionsstörung der Bauchspeicheldrüse, Einschränkungen von Sexualität und Libido, Gewichtszunahme, Hormonstörungen (u. a. bei Frauen: Störungen der Regelblutung). Fallkontrollstudien zeigten auch ein um etwa ein Drittel erhöhtes Risiko für eine Thromboembolie.[9]

Bei Vorliegen einer entsprechenden Disposition können Neuroleptika der Auslöser für sog. Gelegenheitsanfälle sein.

Seltene (bis zu 0,4 %), aber unter Umständen lebensgefährliche Nebenwirkungen sind das Maligne Neuroleptische Syndrom mit Fieber, Muskelsteifigkeit und Bewegungsstarre, Bewusstseinsstörungen, starkem Schwitzen und beschleunigter Atmung sowie Störungen der Bildung weißer Blutkörperchen (Agranulozytose).

Bestimmte Neuroleptika dürfen unter anderem nicht eingenommen werden bei einigen Blutbildveränderungen (z. B. Clozapin), Hirnerkrankungen, akuten Vergiftungen, bestimmten Herzerkrankungen sowie bei schweren Leber- und Nierenschäden. Die Einnahme von Neuroleptika zusammen mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln kann zu einer gefährlichen Wirkungsverstärkung führen. Tee, Kaffee und andere koffeinhaltige Getränke können die Wirkung von Neuroleptika verringern. Durch Neuroleptika kann es zu einer Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens kommen. Die Fahrtüchtigkeit kann eingeschränkt sein, und es kann zu einer Gefährdung am Arbeitsplatz (zum Beispiel beim Bedienen von Maschinen) kommen.

Antipsychotika schränken Problemlösen [10] und Lernen [11] ein. Sie werden mit der Entstehung von Hypophysentumoren in Verbindung gebracht [12] und können im Alter zu Stürzen führen.

Einfluss auf die Lebenserwartung

An Schizophrenie leidende Menschen haben eine im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt um 20 % verringerte Lebenserwartung[13]. Der Einfluss von Neuroleptika auf diesen Umstand wurde in verschiedenen Studien untersucht. Dabei wurde herausgefunden, dass sich Neuroleptika sowohl positiv als auch negativ auf die Lebenserwartung auswirken können. Dies lässt sich dadurch erklären, dass die erhöhte Mortalität der Erkrankten sowohl körperliche als auch psychische Ursachen hat und sich Neuroleptika zum einen negativ auf die körperliche Gesundheit, zum anderen jedoch positiv auf die psychische Gesundheit auswirken können. So ist die Selbstmordrate bei Erkrankten deutlich erhöht und sie führen allgemein einen ungesünderen Lebensstil als der Bevölkerungsdurchschnitt[13]. Neuroleptika können diese Risikofaktoren positiv beeinflussen, indem sie durch die Unterdrückung wahnhafter Zustände etwa selbstschädigende Handlungen verhindern oder die Fähigkeit des Erkrankten zu einer geregelten Lebensführung erhöhen, was etwa mit häufigeren Arztbesuchen und einer gesünderen Lebensweise einher gehen kann[14]. Andererseits wirken sich Neuroleptika negativ auf die körperliche Gesundheit aus. So werden sie beispielsweise mit einer höheren Wahrscheinlichkeit von kardiovaskulären Ereignissen in Zusammenhang gebracht[15], schädigen das Gehirn und können zu Gewichtszunahme führen. Die Schwere dieser negativen Auswirkungen hängt stark von dem eingenommenen Wirkstoff, der Dosierung und der Behandlungsdauer ab. Eine Studie, die zu einer insgesamt positiven Auswirkung von Neuroleptika auf die Lebenserwartung kommt, argumentiert, dass bei einer möglichst geringen Dosierung und der Verwendung nebenwirkungsärmerer Wirkstoffe sowohl die positiven Wirkungen auf die psychische Gesundheit erreicht als auch die negativen Wirkungen auf die körperliche Gesundheit minimiert werden können[14].

Kritik

Therapeutischer Nutzen

Studien haben ergeben, dass Schizophreniekranke, die zur Behandlung dauerhaft Neuroleptika einnehmen, häufiger zu Psychosen neigen als solche, die keinerlei medikamentöse Therapie in Anspruch nehmen[16]. Dies widerspricht der bisherigen Annahme, dass eine präventive Langzeitbehandlung mit Neuroleptika den Ausbruch von Psychosen verhindert.

Überlegenheit neuerer Medikamente

Die neueren atypischen Neuroleptika werden von den Herstellern als wirksamer, nebenwirkungsärmer und verträglicher als die älteren Präparate beworben. Diese angebliche Überlegenheit wurde durch eine Vielzahl an vergleichenden Studien überprüft[17][18][19][20][21]. Ergebnis dieser Vergleiche ist, dass atypische Neuroleptika nicht signifikant wirksamer sind als typische Neuroleptika. Sie verursachen zwar in signifikant geringerem Maße extrapyramidalmotorische Störungen und verringern das Risiko von Spätdyskinesien, können aber im Gegenzug andere, neue Nebenwirkungen wie starke Gewichtszunahme aufweisen. Atypische Neuroleptika haben durch das insgesamt günstigere Nebenwirkungsprofil eine bessere Compliance als typische Neuroleptika, allerdings nicht in signifikantem Maße. Im Jahre 2009 wurde eine deutschlandweite, durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Studie ins Leben gerufen, die häufig verschriebene atypische Neuroleptika hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil mit klassischen Neuroleptika vergleicht und bis heute andauert[22].

Kritisiert wird im Zusammenhang mit diesen Ergebnissen auch das Kosten-Nutzen-Verhältnis moderner atypischer Neuroleptika. Die neueren Präparate sind deutlich teurer als die Medikamente der ersten Generation, unter anderem deshalb, weil aufgrund des Patentschutzes noch keine Generika verfügbar sind. Atypische Neuroleptika machen derzeit in Deutschland etwa die Hälfte aller verschriebenen Neuroleptika aus, sind aber für 87 % der erzielten Umsätze verantwortlich[6]. Laut einem von der Barmer GEK veröffentlichten Arzneimittelreport waren im Jahr 2011 unter den 20 am meisten Kosten verursachenden Präparaten mit Seroquel (Quetiapin) und Zyprexa (Olanzapin) zwei atypische Neuroleptika vertreten[23]. Der Arzneiverordnungsreport 2012 kritisiert, dass für diese Präparate ältere, ähnlich gut wirksame Analogpräparate zur Verfügung stünden, deren Verwendung deutliche Einsparungen ermöglichten[24].

Zwangsbehandlung

Neuroleptika nehmen im Vergleich zu anderen Medikamenten eine rechtliche Sonderstellung ein, da sie mitunter zwangsweise, also gegen den Willen von Patienten, verabreicht werden können. Die Notwendigkeit einer solchen Zwangsbehandlung wird von Gesetzgeber und Ärzten damit begründet, dass Erkrankte, die eine Behandlung ablehnen, ihre eigene Hilfsbedürftigkeit aufgrund der durch die Krankheit beeinflussten Wahrnehmung und Willensbildung nicht erkennen und sich selbst oder Dritte mit ihrem Verhalten schädigen könnten.

Da zur oralen Einnahme bestimmte Medikamente von unkooperativen Personen ausgespuckt oder im Mund versteckt werden können, wurden so genannte Depotpräparate entwickelt, die mit einer Spritze intramuskulär verabreicht werden können. Die Bezeichnung "Depot" kommt daher, dass der Wirkstoff nach der Injektion nach und nach freigesetzt wird und eine Auffrischung erst nach mehreren Wochen nötig ist. Die zwangsweise Verabreichung mit einer Spritze wird von Betroffenen oft als gewalttätig und demütigend empfunden und kann traumatisierend wirken. Es gibt allerdings auch behandlungswillige Patienten, die sich eine Depotspritze verabreichen lassen, da diese im Vergleich zur oralen Einnahme verträglicher sein kann und die tägliche Einnahme von Tabletten entfällt.

Gesetzeslage

Bis vor kurzem war in Deutschland eine medikamentöse Zwangsbehandlung auf Grundlage der Psychisch-Kranken-Gesetze der Länder sowie des Betreuungsrechts erlaubt. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom Juli 2012 dürfen psychisch Kranke jedoch nicht mehr gegen ihren Willen mit Medikamenten behandelt werden.

Im März 2011 entschied das Bundesverfassungsgericht, dass die medikamentöse Zwangsbehandlung gegen den Willen eines im Maßregelvollzug untergebrachten psychisch Kranken verfassungswidrig sei, da dies einen unzulässigen Eingriff in die Grundrechte darstellt.[25] Außerhalb des Maßregelvollzugs untergebrachte Menschen blieben von diesem Urteil zunächst unberührt.

Im Juli 2012 urteilte dann der Bundesgerichtshof auf Grundlage der vorangegangenen Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts, dass die zwangsweise Verabreichung von Medikamenten in psychiatrischen Kliniken unzulässig sei, da die bisherigen Gesetze dafür nicht ausreichend seien und daher keine gesetzliche Grundlage bestünde.[26] Psychiater und Ärzteverbände kritisierten diese Entscheidung mit Verweis auf die dadurch eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten unkooperativer Patienten und forderten eine gesetzliche Neuregelung. Peter Falkai, Chef der psychiatrischen Universitätsklinik in München und Präsident der deutschen Psychiatergesellschaft DGPPN, sah die Ärzte in einem „Dilemma zwischen einer als Körperverletzung gewerteten Zwangsbehandlung und unterlassener Hilfeleistung“.[27]

Im Januar 2013 kam der Bundestag diesen Forderungen nach und stimmte einem neuen Gesetzesentwurf zu, der eine medikamentöse Zwangsbehandlung erstmals ausdrücklich gesetzlich verankern wird.[28] Justizministerin Sabine Leutheusser-Schnarrenberger erklärte, das neue Gesetz sehe eine Zwangsbehandlung nur "als allerletztes Mittel" vor.[29] Sie wies zudem Vorwürfe zurück, es habe keine ausreichend breite gesellschaftliche Debatte über das Thema gegeben.[28] Von Ärztevertretern wurde das Gesetz fast ausnahmslos begrüßt. Die Linke, die als einzige Partei gegen den Gesetzesentwurf stimmte, sprach hingegen von einem schweren Eingriff in die Grundrechte. Organisationen wie der Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener kritisieren das Gesetz und bezeichnen Zwangsbehandlungen als "Folter".[28][30]

Einzelnachweise

  1. David J. Posey, Kimberly A. Stigler, Craig A. Erickson, Christopher J. McDougle:Antipsychotics in the treatment of autism, abgerufen am 24. Januar 2013
  2. Pringsheim T, Pearce M.: Complications of antipsychotic therapy in children with tourette syndrome, abgerufen am 24. Januar 2013
  3. Chen J, Gao K, Kemp DE.: Second-generation antipsychotics in major depressive disorder: update and clinical perspective., abgerufen am 24. Januar 2013
  4. Komossa K, Depping AM, Meyer M, Kissling W, Leucht S.: Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder., abgerufen am 24. Januar 2013
  5. Caroline King, Lakshmi N.P. Voruganti:What's in a name? The evolution of the nomenclatureof antipsychotic drugs, abgerufen am 24. Januar 2013
  6. 6,0 6,1 Jürgen Fritze: Psychopharmaka-Verordnungen: Ergebnisse und Kommentare zum Arzneiverordnungsreport 2011, abgerufen am 24. Januar 2013
  7. Puri BK.: Brain tissue changes and antipsychotic medication.. In: Expert Rev Neurother.. 2011. PMID 21721911.
  8. Dorph-Petersen, K-A, Pierri, J, Perel, J, Sun, Z, Sampson, A-R and Lewis, D (2005) The Influence of Chronic Exposure to Antipsychotic Medications on Brain Size before and after Tissue Fixation: A Comparison of Haloperidol and Olanzapine in Macaque Monkeys. Neuropsychopharmacology, 30, 1649–1661
  9. C. Parker, C. Coupland, J. Hippisley-Cox: Antipsychotic drugs and risk of venous thromboembolism: nested case-control study. In: BMJ (British Medical Journal). 341, 2010, S. c4245. PMID 20858909.
  10. Wasserman JI, Barry RJ, Bradford L, Delva NJ, Beninger RJ.: Probabilistic classification and gambling in patients with schizophrenia receiving medication: comparison of risperidone, olanzapine, clozapine and typical antipsychotics.. In: Psychopharmacology (Berl).. 2012. PMID 22237855.
  11. Harris MS, Wiseman CL, Reilly JL, Keshavan MS, Sweeney JA.: Effects of risperidone on procedural learning in antipsychotic-naive first-episode schizophrenia.. In: Neuropsychopharmacology... 2009. PMID 18536701.
  12. Wasserman JI, Barry RJ, Bradford L, Delva NJ, Beninger RJ.: Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study.. In: Pharmacotherapy. 2006. PMID 16716128.
  13. 13,0 13,1 Munitz H.: Schizophrenia - a life shortening disease, abgerufen am 25. Januar 2013
  14. 14,0 14,1 Bernadette A. Cullen: USE OF ANTIPSYCHOTIC DRUGS IMPROVES LIFE EXPECTANCY FOR INDIVIDUALS WITH SCHIZOPHRENIA, abgerufen am 25. Januar 2013
  15. Weinmann S, Read J, Aderhold V.: Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review., abgerufen am 25.01.2013
  16. Martin Harrow und Thomas H. Jobe, 2007 Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotic medications: a 15-year multifollow-up study.
  17. Stargardt T, Weinbrenner S, Busse R, Juckel G, Gericke CA.: Effectiveness and cost of atypical versus typical antipsychotic treatment for schizophrenia in routine care, Abgerufen am 24. Januar 2013
  18. John Geddes, Nick Freemantle, Paul Harrison, Paul Bebbington: Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis, Abgerufen am 26. Januar 2013
  19. Stanniland C, Taylor D.: Tolerability of atypical antipsychotics, Abgerufen am 26. Januar 2013
  20. Luft B, Taylor D: A review of atypical antipsychotic drugs versus conventional medication in schizophrenia, Abgerufen am 25. Januar 2013
  21. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D, Kissling W.: Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials., Abgerufen am 26. Januar 2013
  22. Kompetenzzentrum für klinische Studien Bremen The Neuroleptic Strategy Study - NeSSy
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  28. 28,0 28,1 28,2 Online-Ausgabe des SPIEGEL Psychisch Kranke: Bundestag billigt Zwangsbehandlungen im Notfall
  29. Marcel Malachowski: Zwangsbehandlungen als letztes Mittel, ZEIT ONLINE, Abgerufen am 31. Januar 2013
  30. Online-Ausgabe DIE WELT Psychiatrie-Zwangsbehandlung als letztes Mittel

Literatur

Weblinks

 Commons: Neuroleptika – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
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